Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Sterrenburg – Dordrecht

Apotheek Sterrenburg

Blaauwweg 555 3328XN Dordrecht Tel:078-6173377 Fax:078-6511585

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

24-uurs Afhaalautomaat

Wij beschikken over een 24-uurs afhaalautomaat voor geneesmiddelen, aan de buitenkant van de apotheek. Zo kunt u op het moment dat het u het beste uitkomt uw geneesmiddelen bij ons ophalen. Zodra uw geneesmiddelen klaar liggen ontvangt u van ons per SMS of per mail een PIN-code, waarmee u uw medicijnen binnen 3 dagen kunt afhalen. Wilt u hier gebruik van maken? Vermeld “afhalen in afhaalkluis” bij Belangrijke gegevens/Opmerkingen hieronder.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 7
Bezorgen / Afhalen

Afhaallocatie

Stap 5 van 7
Opmerkingen

Stap 6 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Bezorgen / Afhalen

Afhaallocatie

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord