Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Sterrenburg – Dordrecht

Apotheek Sterrenburg

Blaauwweg 555 3328XN Dordrecht Tel:078-6173377 Fax:078-6511585

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

24-uurs Afhaalautomaat

Wij beschikken over een 24-uurs afhaalautomaat voor geneesmiddelen, aan de buitenkant van de apotheek. Zo kunt u op het moment dat het u het beste uitkomt uw geneesmiddelen bij ons ophalen. Zodra uw geneesmiddelen klaar liggen ontvangt u van ons per SMS of per mail een PIN-code, waarmee u uw medicijnen binnen 3 dagen kunt afhalen. Wilt u hier gebruik van maken? Vermeld “afhalen in afhaalkluis” bij Belangrijke gegevens/Opmerkingen hieronder.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord